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乡村医生执业再注册申请表
发表时间:2015-07-15  来源:  作者:  【打印本页】 【关闭本页
 

乡村医生执业再注册申请表

 

 

 

性别

 

近期二寸

免冠正面

半身照片

出生日期

 

民族

 

身份证号码

 

执业地点

 

毕业学校

 

学 历

 

家庭地址

 

联系方式

 

医疗机构执业许可证号:

原乡村医生执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□

                   

本人确认以上信息无误,现申请乡村医生执业再注册。

         申请人(签名):           

再注册乡村医生执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□

                   

拟聘用村卫生室

 

 

(公章)

                   

拟执业地

乡镇卫生院意见

 

(公章)

                   

考核意见

 

 

考核负责人签名:

                   

县级卫生计生行政

部门审批意见

 

(公章)

                   

 

 

填表事项:1.对于不予以再次注册人员,请再“备注”栏注明原因;

      2.填写执业地点时,要填至***行政村***自然村。